Modello domanda 
		Spett.le  COMUNE DI SUCCIVO
	SETTORE TECNICO 03
	VIA G. LORCA SNC
		81030 SUCCIVO CE

OGGETTO: FORMAZIONE DI UN ELENCO DI PROFESSIONISTI PER L’AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI PER CORRISPETTIVI STIMATI DI IMPORTO INFERIORE A € 100.000,00.  DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
il sottoscritto		CF		
nato il		a		
residente in		via		n.		
In nome e per conto proprio nella qualità di		
Ovvero, quale rappresentante dello studio assocciato/dell’associazione/della società professionale	
denominazione	CF		
			
	P.Iva		
Con sede in		via		n.		
Tel.		Fax		e.mail		
CHIEDE
Di essere inserito nell’elenco dei professionisti per l’affidamento di incarichi professionali per corrispettivi stimati di importo inferiore a € 100.000,00 di cui al D.Lgs. n. 163 del 12/04/2006 e s.m.i.

Il sottoscritto, ai fini di cui innanzi, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA 
a)

di partecipare in qualità di:
(barrare la voce d interesse)
		Singolo	
		Studio associato	
		Società di professionisti	
		Altro (precisare)	
di essere residente in		via		
di aver recapito professionale in		via		
Di essere iscritto all’Ordine		Provincia di		
Numero di iscrizione		Data iscrizione		

b) che i curriculum professionali allegati sono autentici e veritieri;
c) che le schede tecniche allegate sono autentiche e veritiere;
d) che non ricorre, nei confronti del richiedente, alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 12 del D.Lgs. n. 157/1995, così come da ultimo modificato dal D.Lgs 25/02/2000 n. 65;
e) di partecipare secondo i limiti previsti dal D.Lgs. n. 163 del 12/04/2006 e s.m.i.;
f) che non sussistono motivi ostativi all’esercizio della libera professione e all’accettazione dell’incarico;
h) di accettare le regole e le modalità contenute nel bando oggetto della presente richiesta.
i) di autorizzare l'Amministrazione Comunale al trattamento dei dati personali contenuti nei documenti presentati, ai sensi del D.lgs. 30.06.2003 n. 196, per il presente procedimento nonché per quelli relativi alle singole procedure selettive.
       Luogo e data__________________________	                                                                            (timbro e firma)

La domanda e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.