Allegato A) al disciplinare di gara

FAC-SIMILE
AL COMUNE DI ____________
SERVIZIO FINANZIARIO
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OGGETTO:	DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER L’AFFIDAMENTO, MEDIANTE, PROCEDURA APERTA, DEL SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE PER IL PERIODO _________________________.	

Il/La sottoscritto/a ................................................................................................................................................ nato/a a .............................................................................................. il ........................................................ e residente a .................................................................................................................... (Prov. .......................) in Via/Piazza .................................................................................................................................... n. .............
in qualità di ........................................................................................................................................................ della società ....................................................................................................................................................... con sede legale a ............................................................................................................................................... in Via/Piazza ................................................................................................................................. n. .............., Codice Fiscale .............................................................. Partita IVA .................................................................;

CHIEDE
di essere invitato alla gara indetta mediante procedura aperta indicata in oggetto come:
 impresa singola;
 consorzio stabile costituito dai seguenti consorziati:
Impresa consorziata .......................................................................................................................................
Impresa consorziata .......................................................................................................................................
Impresa consorziata .......................................................................................................................................
 capogruppo  mandante del raggruppamento temporaneo d’impresa ovvero consorzio ordinario di concorrenti, composto dalle seguenti imprese:
Capogruppo ...................................................................................................................................................
Mandante ......................................................................................................................................................
Mandante ......................................................................................................................................................

A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
•	dell’articolo 76, comma 1, del d.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
•	dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere;
•	dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;
DICHIARA
a)	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	che, oltre al/alla sottoscritto/a, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza ed il direttore tecnico della società sono (indicare per ciascun nominativo la qualifica, la data di nascita e la residenza):
Sig./Sig.ra .....................................................................................................................................................
Sig./Sig.ra .....................................................................................................................................................
Sig./Sig.ra .....................................................................................................................................................
Sig./Sig.ra .....................................................................................................................................................
Sig./Sig.ra .....................................................................................................................................................
c)	di non avere procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge n. 575/1965. 
d)	di:
•	non avere avuto sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio così come definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della direttiva 18/2004/CE;
 avere avuto le seguenti sentenze per le quali ha beneficiato della non menzione:
	Sent. n. ...................... emessa da .......................................... per .......................................................
	................................................................................................................................................................
	................................................................................................................................................................
e)	che i soggetti nei cui confronti opera il divieto di cui alla lettera precedente, che sono cessati dalla carica nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti:
1  ..................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................................................
5. ..................................................................................................................................................................
e che nei confronti (barrare la casella che interessa):
 loro non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
 del/i seguente/i nominativo/i:
Sig./Sig.ra .....................................................................................................................................................
Sig./Sig.ra .....................................................................................................................................................
Sig./Sig.ra .....................................................................................................................................................
sussiste/sussistono sentenza/e di condanna passata in giudicato o decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i ovvero sentenza/e di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale per la/le quale/i l’impresa ha adottato i seguenti atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
Misure adottate	Documenti dimostrativi allegati	
.....................................................................................	.............................................................................	
.....................................................................................	.............................................................................	
.....................................................................................	.............................................................................	
.....................................................................................	.............................................................................	

f)	di non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
g)	di non avere commesso gravi violazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
h)	di non avere commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dall’amministrazione aggiudicatrice e di non avere commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività;
i)	di non avere commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi a imposte e tasse secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza;
j)	di non avere reso, nell’anno precedente la data di pubblicazione del bando, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
h)	di non avere commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, delle norme in materia di contributi previdenziali o assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza e di avere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative (per le imprese residenti in Italia indicare le posizioni previdenziali e assicurative):
INPS
Sede di ...................................................................................................... Fax .........................................
Numero di matricola ....................................................................................................................................
INAIL
Sede di ...................................................................................................... Fax .........................................
Numero di matricola ....................................................................................................................................
k)	in applicazione delle disposizioni di cui all’articolo 17 della legge n. 68/1999 recante “Norme per il diritto al lavoro dei disabili” (barrare la casella che interessa):
 che l’impresa è esente dall’applicazione delle norme di cui all’articolo 17 della legge n. 68/1999 avendo alle proprie dipendenze non più di 15 dipendenti;
 che l’impresa, pur avendo un numero di dipendenti compreso tra 16 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2001;
 che l’impresa è pienamente in regola con gli obblighi di cui alla legge n. 68/1999 (indicare specificatamente l’ufficio e la provincia ove ha sede l’impresa da cui risulta l’ottemperanza alle norme della citata legge) ........................................................................................................................................
l)	di non essere destinatario delle sanzioni interdittive di cui all’articolo  di cui all’art. 9, comma 2, lettera c) del d.Lgs. n. 231/2001 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
m)	di non trovarsi nelle condizioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile nei confronti di altro partecipante, in forma singola o associata, alla gara;
n)	di essere:
 (per le banche italiane o le succursali di banche comunitarie con sede in Italia) iscritta all’Albo della Banca d’Italia delle banche autorizzate a svolgere attività bancaria di cui all’articolo 13 del d.Lgs. 1° marzo 1993, n. 385 al n. ............................;
 (per le banche di altro Stato membro non residenti in Italia) in possesso dell’autorizzazione n. ...................... prevista nello Stato di ........................................................................................................... per l’esercizio dell’attività bancaria;
o)	di essere:
 (per le banche di credito cooperativo, le banche popolari, gli istituti di cooperazione bancaria, costituiti anche in forma consortile con sede in Italia) iscritta all’Albo delle società cooperative di cui al D.M. 23 giugno 2004 presso il Ministero delle attività produttive al n. ....................., Sezione ...............................
 (per le cooperative di altro Stato membro non residenti in Italia) iscritta presso .................................... ................................................... al n. ................., previsto nello Stato di ................................................;
p)	(solo per i concorrenti privi dell’autorizzazione per l’esercizio dell’attività bancaria di cui all’articolo 13 del d.Lgs. n. 385/1993)
•	di avere un capitale sociale interamente versato non inferiore a 516.457,00 e non inferiore a quello minimo richiesto dalla normativa vigente per le banche di credito cooperativo;
•	che alla data del 25 febbraio 1995, era incaricata allo svolgimento del servizio di tesoreria per conto del/dei seguente/i ente locale/enti locali:
	Ente locale: ............................................................................................................................................
	Ente locale: ............................................................................................................................................
q)	che l’impresa è iscritta:
 (per le imprese italiane o di altro Stato membro residenti in Italia) nel registro delle imprese della C.C.I.A.A. di .................................................................................................................................................
 (per le imprese di altro Stato membro non residenti in Italia) nel registro professionale o commerciale ................................................................. dello Stato di .............................................................................
per la seguente attività 
(NB: l’attività deve essere attinente a quella oggetto dell’appalto) .............................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Codice attività:				..................................... (obbligatorio), 
Numero di iscrizione:			.....................................
Data di iscrizione:				.....................................
Durata dell’impresa/data termine: 		.....................................
Forma giuridica ........................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
r)	in relazione al requisito di capacità tecnico-professionale relativo all’esperienza nella gestione dei servizio di tesoreria:
 di aver gestito nell’ultimo triennio il servizio di tesoreria in almeno .................. ente/i locale/i ed in particolare:
Ente: ............................................................................................................. Popolazione .........................
Ente: ............................................................................................................. Popolazione .........................
Ente: ............................................................................................................. Popolazione .........................
 che intende avvalersi del requisito dell’impresa ausiliaria ............................................................. come da dichiarazioni di avvalimento allegate;
s)	in relazione al requisito di capacità tecnico-professionale relativo al numero dei dipendenti in servizio:
 di avere un numero medio annuo di dipendenti non inferiore a ....................... ed un numero di dirigenti impiegati negli ultimi tre anni non inferiore a .....................;
 che intende avvalersi del requisito dell’impresa ausiliaria ............................................................. .come da dichiarazioni di avvalimento allegate;
t)	.....................................................................................................................................................................
u)	di non trovarsi, con altri concorrenti alla gara, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile;
v)	di non partecipare alla gara in più di un’associazione temporanea o consorzio ordinario di concorrenti e neppure in forma individuale qualora partecipi o dichiari di partecipare in associazione o in consorzio;
w)	di avere preso visione e di accettare incondizionatamente e senza riserva alcuna, ai sensi dell’articolo 1341 del Codice Civile, le condizioni contenute nel bando di gara e relativo disciplinare e nello schema di convenzione;
x)	di aver preso visione dei dati e delle informazioni contenute nella scheda tecnica allegata al disciplinare di gara;
y)	che la banca o la società, ha previsto nell’oggetto sociale la gestione dei servizi di tesoreria 
z)	che l’indirizzo di posta elettronica ed il numero di fax al quale la stazione appaltante dovrà inviare ogni eventuale comunicazione relativa alla gara in oggetto sono i seguenti:
e-mail: ......................................................................................... fax: .....................................................
referente ...................................................................................................................................................
aa)	(nel caso di raggruppamento d’imprese ai sensi dell’art. 37 del d.Lgs. n. 163/2006, non ancora costituito):
1)	che il raggruppamento nel suo complesso nonché i singoli partecipanti al raggruppamento possiedono i requisiti richiesti;
2)	che in caso di aggiudicazione sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ........................................................................................................................................;
3)	che in sede di offerta saranno indicate le parti del servizio svolte dalla capogruppo o dagli altri membri dell’associazione temporanea;
4)	che in caso di aggiudicazione le imprese raggruppate si uniformeranno alla disciplina di cui all’articolo 37 del d.Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche;
aa)	(nel caso di raggruppamento d’imprese ai sensi dell’art. 37 del d.Lgs. n. 163/2006, già costituito):
1)	che il raggruppamento nel suo complesso nonché i singoli partecipanti al raggruppamento possiedono i requisiti richiesti;
2)	che con atto pubblico/scrittura privata autenticata Rep. n. .................. in data ..................................., 
che si allega, è stato conferito mandato speciale di rappresentanza collettivo e irrevocabile a ...............................................................................................................................................................;
3)	che il servizio tra i componenti del raggruppamento verrà ripartito come segue:
Capogruppo ...........................................................................................................................................
Servizio ..................................................................................................................................................
Mandante ...............................................................................................................................................
Servizio ..................................................................................................................................................
Mandante ...............................................................................................................................................
Servizio ..................................................................................................................................................
Informativa sul trattamento dei dati personali 
Il sottoscritto dichiara infine di essere informato che, ai sensi dell’articolo 13 del d.Lgs. n. 196/2003:
•	i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini dello stesso procedimento;
•	il trattamento dei dati conferiti dai partecipanti alla gara ha la finalità di consentire l’accertamento dell’idoneità dei concorrenti rispetto all’affidamento del servizio;
•	il conferimento dei dati richiesti ha natura facoltativa e che un eventuale rifiuto a rendere le dichiarazioni previste comporterà l’esclusione dalla procedura di gara;
•	i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione:
•	al personale dipendente dell’ente responsabile in tutto o in parte del procedimento e comunque coinvolto per ragioni di servizio;
•	agli eventuali soggetti esterni dell’ente comunque coinvolti nel procedimento;
•	ai concorrenti di gara;
•	ai competenti uffici pubblici in esecuzione delle vigenti disposizioni di legge;
•	agli altri soggetti aventi titolo ai sensi della legge n. 241/1990 e successive modificazioni;

•	soggetto attivo della raccolta dei dati è l’amministrazione aggiudicatrice;
•	i diritti esercitabili sono quelli di cui all’articolo 8 del d.Lgs. n. 196/2003.

Allega alla presente:
1)	copia fotostatica del documento di identità in corso di validità, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 38, comma 3, del d.P.R. n. 445/2000;
	dichiarazione di avvalimento impresa ausiliaria;
	dichiarazione di avvalimento impresa concorrente;
	atto pubblico/scrittura privata autenticata rep. n. .................. in data ................................................... relativa al conferimento del mandato speciale di rappresentanza all’impresa capogruppo;
	procura conferita da Notaio ............................................................................ Rep. n. ..................... in data ................................................;
	................................................................................................................................................................

Data ................................................				......................................................................
									     Timbro e firma leggibile

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La domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa ovvero da un suo procuratore. In questo ultimo caso deve essere allegata la relativa procura.
In caso di raggruppamento temporaneo d’imprese o consorzio ordinario di concorrenti la dichiarazione dovrà essere presentata da ciascuna delle imprese partecipanti al raggruppamento o consorzio.